22 x 35 cm, sisältää tiedot Amanda Dahlmanin ja Gustaf yhteisistä lapsista, joista yksi (Olga amanda) adoptoitu Pryggmästari Grützmacherille Kristiinankaupungissa ym. Asiakirja laadittu Maariassa (todistaa Karl Fredrik Johansson Marttila - Kunnallislautakunnan esimies, sinettileima)